15 Settembre, 2002
La relazione del Dr. A. Belloli alla iniziativa di welfarecremona
La predisposizione del Piano di Organizzazione e Funzionamento Aziendale è una importante occasione per completare l’intenso ed approfondito lavoro di riflessione sull’Azienda Sanitaria Locale della provincia di Cremona, sul suo stato ecc.

ASL della provincia di Cremona
Piano di Organizzazione e Funzionamento Aziendale

Introduzione
La predisposizione del Piano di Organizzazione e Funzionamento Aziendale è una importante occasione per completare l’intenso ed approfondito lavoro di riflessione sull’Azienda Sanitaria Locale della provincia di Cremona, sul suo stato e sulle sue prospettive, già in gran parte sviluppato nella messa a punto, a suo tempo, dei precedenti Atti Aziendali di organizzazione.
E’ una opportunità importante per la definizione di una visione di assieme dell’Azienda, dei suoi assetti attuali e delle linee di sviluppo per il prossimo futuro. La definizione di questo quadro di assieme ci sembra indispensabile:
· per fornire alla Regione elementi utili a configurare il ruolo specifico dell’Azienda nel panorama regionale;
· per indicare ai cittadini almeno le principali modalità concrete di organizzazione ai fini dell’adeguamento dell’offerta di servizi alle esigenze della popolazione;
· per fornire a quanti operano all’interno della complessa Azienda alcuni “punti fermi” di lavoro, almeno per il prossimo futuro.
La Direzione Generale ha ben presente la difficoltà insita nella scommessa di costituire una visione di assieme ed un piano di riferimento comune in una azienda ancora di recente costituzione, nella quale sono confluite organizzazioni con storia e cultura diverse, ma ritiene necessario procedere con decisione verso la realizzazione di una azione comune in assenza della quale, in uno scenario competitivo quale quello che ci attende, c’è forte rischio di dispersione del patrimonio di idee, persone, esperienze delle diverse realtà locali.
La preoccupazione di realizzare un disegno organizzativo stabile e di mettere l’Azienda in grado di poter rispondere in modo efficace sia ai bisogni già espressi, sia ai bisogni emergenti, sia alle nuove sfide che si profilano, ha reso necessario formulare obiettivi che potranno impegnare l’azienda stessa per un arco di tempo a medio e lungo termine, ma che è indispensabile fissare fin da ora, avviando subito i necessari processi di cambiamento.
Questo Piano presenta un insieme di obiettivi e di azioni che possono essere ricondotti sinteticamente al progetto di far compiere all’Azienda Sanitaria della provincia di Cremona un salto di qualità globale, che porti a modificare profondamente la configurazione attuale sul piano tecnologico, funzionale e strutturale.
Questa linea programmatica da perseguire con una progettazione precisa e globale, e da realizzare da subito e nel prossimo futuro, rappresenta la strada:
· per migliorare la qualità dei servizi e dell’offerta sanitaria nel territorio provinciale;
· per valorizzare appieno le risorse presenti all’interno dell’azienda.
Gli obiettivi del piano sono l’espressione di esigenze non rinunciabili di rinnovamento ed adeguamento dell’Azienda, finalizzati alla creazione di un sistema professionalmente adeguato ed in linea con i nuovi scenari.
L’impegno della Direzione Generale è comunque quello di realizzare quanto più è possibile un disegno di assieme coerente con il ruolo attribuito alle ASL dal Piano Socio Sanitario Regionale di programmazione acquisto e controllo partendo dalla consapevolezza che la sua realizzazione dovrà essere graduata in modo flessibile in ragione della capacità e rapidità di risposta delle diverse componenti aziendali, per altro ampiamente coinvolte in fase di progettazione e predisposizione.

Il Piano si colloca nel nuovo contesto della Sanità lombarda, definito nelle sue linee direttrici della legge regionale 31/97 e del Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004.
E’ opportuno richiamare alcuni principi contenuti nella legge di riordino del Sistema Sanitario Regionale, ed in particolare:
· viene promossa e favorita l’integrazione delle funzioni sanitarie con quelle socio-assistenziali di competenza degli enti locali,…. (art. 1, comma 1, punto d);
· concorrono alla realizzazione della integrazione socio-sanitaria gli enti pubblici, gli enti no-profit ed i soggetti privati, secondo le specifiche loro peculiarità. E’ promossa la piena parità di diritti e di doveri fra soggetti erogatori accreditati di diritto pubblico e di diritto privato, nell’ambito della programmazione regionale (art. 1, comma 1, punto e);
· si conferma il criterio che si ispira al principio della sussidiarietà solidale tra le persone, le famiglie, gli enti pubblici ed i soggetti privati accreditati erogatori dei servizi, al fine di fornire le prestazioni necessarie ai cittadini (art. 1, comma 2);
· la Regione assicura la erogazione dei livelli uniformi di assistenza previsti dalla legislazione nazionale e livelli più elevati sulla base di proprie risorse (art.1, comma 4).
Sussidiarietà, parità di diritti fra soggetti pubblici e privati, forte attenzione ai bisogni dei cittadini ed all’utilizzo corretto delle risorse disponibili sono i punti chiave sui quali fare riferimento per costruire i nuovi assetti delle aziende sanitarie; si tratta di una sfida comune a tutti i sistemi sanitari dell’occidente, impegnati nella ricerca di modalità che consentono di coniugare l’evidenza che non è possibile operare con risorse illimitate con l’esigenza di fornire livelli adeguati ed uniformi di assistenza, equità di accesso, attenzione equilibrata verso i settori del bisogno di salute.
In questa sfida non esistono modelli ideali, né soluzioni di sicuro effetto, occorre perciò sperimentare con decisione e coraggio ipotesi organizzative più compiute, creare nuovi assetti produttivi che sappiano superare gli attuali senza perdere quanto di positivo questi ultimi hanno consentito di realizzare.
La contrattazione paritetica, con soggetti garanti e soggetti erogatori pubblici e privati e per piani di attività, volumi e tipologie di prestazioni, nonché l’attivazione dei relativi strumenti di verifica e controllo rappresentano certamente lo strumento sempre più importante per la realizzazione di una rete sempre più integrata ed adeguata di servizi e possono essere effettuati nel tempo nella loro pienezza e dimostrare così la loro piena efficacia.
E’ una sfida ambiziosa, che non riguarda la sola Direzione Generale, ma tutte le componenti aziendali, e che richiede forti capacità di focalizzarsi su interessi generali, più che sulla difesa di posizioni «particolari».
L’Azienda infatti può essere uno strumento utile a realizzare obiettivi di salute per tutti solo se viene considerata un’opportunità per costruire una nuova cultura della collaborazione interprofessionale e del lavoro sulla salute: ben altro, quindi, che un meccanico riaggiustamento formale dei rapporti fra le Unità Organizzative esistenti.
Nell’ultimo decennio molti sistemi sanitari sono stati oggetto di revisione istituzionale con l’obiettivo di aumentarne l’efficienza e la qualità compatibilmente con il finanziamento disponibile, attraverso l’introduzione di un mercato governato volto ad aumentare la competitività delle strutture pubbliche erogatrici di servizi.
I decreti di riordino 502/92 –517/93 hanno infatti stabilito due principi generali:
· mantenimento della funzione pubblica di tutela della salute;
· privatizzazione della funzione di produzione dei servizi sanitari.

Hanno inoltre orientato il cambiamento attraverso:
· la distinzione tra la funzione di tutela e quella di produzione/ erogazione;
· l’individuazione dei livelli d’assistenza come riferimento per i diritti dei cittadini;
· la distinzione tra il finanziamento del SSN e la remunerazione dei soggetti erogatori;
· la regionalizzazione;
· l’aziendalizzazione e l’accreditamento degli erogatori pubblici e privati.
In Lombardia la citata Legge Regionale 31/97 “ Norme per il riordino del SSR e sua integrazione con le attività dei servizi sociali” ha disciplinato e programmato l’organizzazione dei servizi nel proprio territorio, istituendo le nuove ASL e affermando i principi e gli strumenti per:
· assicurare i livelli uniformi di assistenza attraverso il principio della sussidiarietà solidale tra persone, famiglie, enti pubblici e soggetti privati accreditati;
· riordinare la rete ospedaliera anche con l’istituzione dei dipartimenti;
· integrare le funzioni sanitarie con quelle socio-assistenziali di competenza degli enti locali;
· garantire la piena parità di diritti e doveri fra soggetti erogatori accreditati di diritto pubblico e privato, nell’ambito della programmazione regionale e nel rispetto della libera scelta.
Con il Piano Socio Sanitario Regionale, poi, si è andato affinando il ruolo della ASL come soggetto sempre più determinante come “regolatore” del Sistema Sanitario e Socio Sanitario nel bacino territoriale di competenza.
Il Piano dell’ASL si coordina anche con i Piani Sanitari Nazionali a suo tempo approvati ed in particolare con quello 2003-2005, adottato anche alla luce della modifica del titolo V° della Costituzione, con particolare riferimento alla nuova visione dalla sanità alla salute, ai suoi progetti per la strategia del cambiamento e ai suoi principi ed obiettivi generali.
La bibliografia più diffusa sottolinea come negli anni recenti l'organizzazione dei servizi sanitari si sia fondamentalmente basata sulle scelte operate da chi governava l'offerta. In questo scenario si è assistito ad un inseguimento irrazionale tra offerta e domanda, determinato da spinte non controllate, che alla fine hanno provocato un aumento dei costi complessivi del sistema sanitario.
Partendo da questa realtà, non si può non richiamare fortemente l'esigenza di istituire gli osservatori epidemiologici, che devono costruire quadri completi del bisogno sanitario, al fine di offrire un punto di partenza sul quale fondare le scelte per l'impiego delle risorse disponibili, con anche il compito di valutare nel tempo l'efficacia degli interventi. Analogamente in una ASL il rafforzamento e la centralizzazione del servizio di Epidemiologia, ha la funzione di leggere i bisogni del territorio per guidare le scelte di programmazione, sia sul fronte della prevenzione primaria e secondaria che su quello dell’offerta di servizi ospedalieri di diagnosi cura e riabilitazione.
Le obiettive difficoltà di disporre nel breve periodo, generalmente sul territorio nazionale, di una adeguata conoscenza dei bisogni sanitari della popolazione non devono, tuttavia, costituire un alibi alla mancata tempestiva adozione di interventi finalizzati a migliorare le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie, e pertanto è necessario sin d’ora garantire a tutti i cittadini uguali opportunità di accesso alle attività ed alle prestazioni sanitarie come obiettivo strategico per il sistema sanitario nazionale, coerente con il dettato costituzionale, relativo alla tutela della salute quale diritto fondamentale del cittadino.
La definizione dei livelli essenziali di assistenza, in quanto individuazione dell’insieme di attività e di prestazioni che il sistema sanitario nazionale si impegna ad erogare a fronte di corrispondenti condizioni di bisogno, rappresenta una sostanziale garanzia in tale senso.
In conclusione, si pone il problema della corretta utilizzazione delle risorse: un utilizzo inefficiente delle stesse costituisce una diminuzione delle possibilità di dare risposte ad una quota del bisogno sanitario tanto più consistente quanto più ampia è l’area di inefficienza. Tenuto conto che, nonostante il sempre più rilevante investimento in “risorse pubbliche” per il Sistema, lo scostamento in rapporto ai bisogni, è destinato ad aumentare, la razionalizzazione della spesa assume sempre più rilievo di obiettivo strategico.
In questa prospettiva si pone la necessità di perfezionare un sistema di valutazione in grado di soddisfare l’esigenza di controllare efficacia ed efficienza del Sistema Sanitario e di costruire un insieme di indicatori in grado di rilevare i diversi fenomeni da tenere sotto osservazione. Questo sistema deve anche fornire contestualmente ai diversi livelli la possibilità di auto-valutazione rispetto agli obiettivi da conseguire e rispetto alle risorse consumate.
E‘ necessario misurare i cambiamenti avvenuti nei fenomeni osservati e monitorare aspetti specifici della politica sanitaria. Il sistema di indicatori, quindi, deve essere finalizzato ad assistere i processi decisionali : al fine di consentire lo scambio di informazioni e la valutazione comparativa delle diverse situazioni, dovrà rilevarsi un insieme minimo di informazioni comune a tutte le realtà:
· domanda/accessibilità alle prestazioni
· risorse impiegate nel processo di produzione ed erogazione delle prestazioni
· attività svolte
· risultati ottenuti
· qualità delle prestazioni.
Infine è necessario raccogliere ed analizzare le evidenze scientifiche disponibili ed utilizzarle per costruire e sviluppare Protocolli e Linee Guida volte a selezionare le condizioni cliniche e gli interventi sanitari in ordine di priorità, di efficacia, interessando tutti i potenziali destinatari, operatori, cittadini e amministratori, ad esempio attraverso Consensus Conferences, sia in ambito territoriale che ospedaliero.

Al riguardo l’ASL di Cremona intende essere un punto qualificato di governo per l’erogazione di servizi sanitari di tipo preventivo, diagnostico - terapeutico e riabilitativo, orientato agli utenti del territorio della provincia di Cremona.
L’Azienda vuole cioè promuovere una rete integrata di Servizi (socio-sanitari, socio-assistenziali, preventivi, terapeutici e riabilitativi) di qualità fortemente radicata nel territorio, anche se aperta alla collaborazione con altre istituzioni pubbliche e private, sia provinciali, sia situate fuori dalla provincia.
La Direzione Generale e i 600 (circa) dipendenti costituiscono una unica realtà operativa, articolata in 5 Dipartimenti territoriali e in 3 Distretti, che eroga le proprie attività in diverse sedi, distribuite su tutto il territorio provinciale, nel segno di un forte orientamento ai bisogni della popolazione e pari dignità fra tutte le componenti dell’Azienda.
L’ASL di Cremona intende operare nel segno della continuità con le più salde tradizioni delle realtà che in essa a suo tempo sono confluite, senza tuttavia rinunciare a dare una propria impronta originale alla sanità della provincia del prossimo futuro.
Capisaldi di questa nuova modalità di agire sono:
· l’individuazione e la soddisfazione, il più possibile complete dei bisogni di salute nel suo significato più ampio, promuovendo il miglioramento della qualità delle prestazioni attualmente fornite, ed adeguando l’offerta attuale ove si riveli insufficiente o insoddisfacente;
· l’utilizzo corretto delle risorse disponibili da ottenersi incidendo su sprechi e disfunzioni, e valorizzando nel modo più opportuno tutte le risorse professionali all’interno dell’unica realtà aziendale;
· l’adeguamento della cultura del Servizio e delle modalità di gestione alle logiche della managerialità, vista però non come obiettivo o valore in sé stessa, ma come strumento per allineare al meglio il lavoro delle persone e gli obiettivi reali di salute che si intendono realizzare;
· il coinvolgimento forte del personale, nel segno della massima correttezza dei rapporti, in uno sforzo comune e solidale volto alla realizzazione di obiettivi comuni e condivisi, superando eccessivi particolarismi o localismi;
· il forte realismo nella progettazione e nella pianificazione, determinate da una decisa preoccupazione per il futuro ed orientate decisamente in avanti, rifiutando le scelte comode e di breve respiro, con grande attenzione a qualità e funzioni fondamentali più che a gesti di pura immagine o esteriorità;
· grande attenzione alla cultura professionale, alla formazione, all’arricchimento del patrimonio di idee dell’Azienda, anche attraverso rapporti con altre Istituzioni, garantendo che nessuna risorsa e nulla di quanto positivo esiste oggi in Azienda andrà perso;
· massima disponibilità e trasparenza nei rapporti con l’utenza, nel rispetto della singola persona e delle sue esigenze, coniugando l’attenzione alla centralità della persona ad un forte rispetto delle altre componenti dell’ecosistema;
· concretezza nell’azione, che porti a raggiungere in breve ulteriori risultati tangibili per la popolazione e per gli operatori.

A tal fine è importante ed opportuno individuare alcuni degli obiettivi generali che l’Azienda si propone di raggiungere nel prossimo futuro e che vengono descritti nel punto 2.1 del Piano e soprattutto richiamare la Missione che l’Azienda riconosce come propria e che deve ispirare ogni azione.

Cremona, 25 ottobre 2004

Il Direttore Generale dell’ASL della provincia di Cremona
Dr. Andrea Belloli

In allegato le diapositive presentate